Препараты коллоидного висмута

Лечение язвенной болезни



Среди препаратов, содержащих органические и неорганические соединения висмута, имеются средства (основной нитрат висмута, дерматол, ксероформ), которые традиционно используются в практике как вяжущие, адсорбирующие, антисептические и подсушивающие.

Оглавление:

У более новых органических соединений (особенно субсалицилата, субцитрата висмута) обнаружен ряд важных свойств, которые стали основой их успешного использования в противоязвенной терапии, в частности коллоидные и "пленкообразующие" свойства при взаимодействии их с протеинами пораженной слизистой, а также способность стимулировать естественные защитные функции слизистой и противостоять Helicobacter pylori.

Фармакодинамические свойства препаратов висмута

Висмута субнитрат (основной нитрат висмута)

Трибромфенолят висмута основной (ксероформ)



Висмута субгаллат (дерматол)

Висмута «убсалицилат (десмол)

Висмута субцитрат (висмута трикалия децитрат, коллоидный висмут, де-нол, вентрисол, трибимол, бизмат, биснол)

Усиление слизисто-бикарбонатной секреции

Усиление синтеза простагландинов



Примечание. Висмута субнитрат входит в состав комплексных препаратов викалин, викаир, а также в сочетании с субгаллатом висмута — в бисмофальк.

Основной нитрат висмута много лет применяется при гастро-дуоденальных язвах, обычно в комбинированных препаратах (викалин, викаир). Однако более специфический противоязвенный эффект в настоящее время приписывают коллоидным препаратам висмута.

Коллоидные соединения висмута и их препараты представляют собой комплексные соли висмута с цитратом, салициловой или галловой кислотами. Субцитрат висмута растворим в воде, но образует осадок (висмут та оксихлорид и цитрат) при рН менее 5. Оптимальное значение рН для образования преципитата в желудочном соке — 3.5. В фармакодинамике коллоидные соединения висмута играют роль следующие основные механизмы действия:

1. Коллоидные соединения висмута образуют в кислой среде с протеинами слизистого содержимого желудка гликопротеин-висмутовый комплекс. Главная особенность этого комплекса состоит в том, что он лишь в незначительных количествах оседает на нормальной слизистой, концентрируясь преимущественно в области эрозированных и изъязвленных участков. В результате образуется своеобразный защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+ и способствующий быстрейшему заживлению. Этим свойством в наибольшей степени обладают именно коллоидные соединения висмута (субцитрат, а также субсалицилат, субгаллат).

Коллоидные соединения висмута сравнительно слабо влияют на агрессивные факторы ульцерогенеза. Так, базальная и стимулированная кислотная продукция существенно не изменяются, практически не отмечается взаимодействия с желчными солями, а вот пептическая активность сока снижается в среднем на 20-30%.



2. Коллоидные соединения висмута обладают собственным гастропротективным действием, выявляемым в эксперименте, например способностью предупреждать повреждения слизистой, вызываемые химическими раздражителями (этанол, уксусная кислота и т. д.). По-видимому, данный эффект зависит от простагландинового механизма, поскольку блокада синтеза этих аутокоидов устраняет защитный эффект коллоидных соединений висмута. Выявлено, что под влиянием коллоидных соединений висмута усиливается локальный синтез простагландина Е2 (в среднем на 50%)в слизистой антрального отдела и двенадцатиперстной кишке, повышается сопряженная с действием простагландинов щелочная секреция. Отмечается, что морфологически слизистая после заживления язвенного дефекта при терапии коллоидными соединеними висмута ближе к нормальной микроструктуре, чем при лечении другими средствами.

3. Коллоидные соединения висмута способны оказывать бактерицидное действие на Helicobacter pylori, которая рассматривается как важный патогенетический фактор язвообразования.

Н. pylori — грамотрицательная спиралевидная бактерия, обитающая в эпителии и слизистом слое желудка. Микроорганизм обладает высокой уреазной активностью, которая позволяет ему функционировать в кислой среде, а также обеспечивает способность повреждать межклеточные эпителиальные контакты. Считают, что антральный гастрит (тип В) ассоциирован с Н. pylori. При дуоденальных язвах в связи с ацидификацией среды происходит метаплазия желудочного эпителия с инфицированием Н. pylori и последующим дуоденитом. Таким образом, возбудитель играет роль пермиссивного (пускового) фактора ульцерогенеза.

Есть данные, что под влиянием коллоидных соединений висмута уже в течениемин наблюдается исчезновениеН.pylon на препаратах слизистой оболочки желудка, На фоне действия коллоидных соединений висмута происходит вакуолизация, фрагментирование клеточной стенки возбудителя, конденсация клеточного содержимого, нарушается способность бактерии связываться с эпителием. После 3-недельного курса терапии коллоидными соединеними висмута слизистая освобождается от Н. pylori, однако монотерапия не приводит к длительному следовому эффекту: после отмены препарата происходит быстрая реколонизация. По этой причине более рациональным считается сочетание препаратов висмута с химиотерапевтическими средствами, в частности антибиотиками (ампициллин, эритромицин), производными нитрофурана и метронидазолом. Эффективная и стойкая деколонизация Н. pylori приводит к 3-5-кратному уменьшению частоты рецидивов при годичном сроке наблюдения. (Более подробно этот аспект фармакодинамики будет обсуждаться в разделе "Антигеликобактерная терапия".)

Висмутсодержащие препараты, применяемые для антигеликобактерной терапии



Yamanouchi Europe, Нидерланды

Комплексная соль висмута с лимонной кислотой (трехокись висмута в форме коллоидного субцитрата висмута)

Познаньский фармзавод Польфа, Польша

Таблетки, покрытые оболочкой

К. С. Pharmaceuticals, США



Суспензия для приема внутрь во флаконах

355 мл (130 мг в 15 мл)

Wave International, Индия

Таблетки, покрытые оболочкой

Таблетки, покрытые оболочкой

Ранитидин висмут цитрат

При лечении по схеме эрадикации Н. pylori препарат назначают 2 раза в сутки, сочетая в первые 2 недели с антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином)

Maevska Pharmaceuticals, США

мл (17,5 мг в 1 мл)

Розовые таблетки и розовая жидкость



Herrigo Со, USA Upteka, США

Таблетки для разжевывания Суспензия для приема внутрь

мл (262 мг в 15 мл)

Dr. Falk Pharma, Германия

Висмута субгаллат Висмута субнитрат



Особенность фармакокинетики препаратов коллоидных соединений висмута — их низкая биодоступность. При курсовом лечении стационарная концентрация в плазме достигается примерно через 1 месяц и не превышает 50 мкг/л (при стандартных дозировках она обычно составляет 5-8 мкг/л). При этом в желудочном соке концентрация достигает 100 мг/л. Всосавшаяся часть вещества концентрируется в основном в почках. С мочой выводится всосавшаяся фракция коллоидных соединений висмута. Стационарная концентрация в моче устанавливается в среднем через 2 недели курсового лечения и колеблется в широком диапазоне (мкг/л). Невсосавшаяся часть коллоидных соединений висмута выводится с калом в форме сульфида. Препарат выделяется из организма довольно медленно ( период полувыведения висмута при интоксикациях составляет 4-5 суток). Считают, что требуется приблизительно 8 недель после завершения курса терапии коллоидными соединеними висмута для полного его удаления из организма. Следовательно, повторный курс нельзя начинать ранее указанного срока.

Основные показания к применению коллоидных соединений висмута — гастродуоденальные язвы, а также хронический антральный гастрит и неязвенные диспепсии, в патогенезе которых, как полагают, играет важную роль колонизация Н. pylori. Субсалицилат висмута рекомендуют и как эффективное антидиарейное средство.

Коллоидные соединения висмута выпускаются в виде таблеток (для разжевывания или покрытых оболочкой), растворов, гелей и суспензий. Поскольку для проявления специфического фармакологического действия препаратов коллоидных соединений висмута требуется кислая среда в желудке, необходим определенный временной режим их приема. Кроме того, следует учесть, что в течение 30 мин до и послеприема коллоидных соединений висмута нельзя принимать антацидные средства или молоко. Рекомендуют следуюие варианты приема суточной (480 мг) дозы препаратов (на примере субцитрата висмута): 1) 3 раза по 120 мг за 30 мин до еды и 1 раз (таблетка 120 мг) через 2 ч после ужина или на ночь; 2)2 раза в день по 240 мг за 30 мин до завтрака и до ужина или через 2 ч после еды.

Препараты коллоидных соединений висмута хорошо переносятся, т. к. обладают преимущественно местным действием. Из-за образования в кишечнике сульфида висмута стул может темнеть; может потемнеть„и язык. Изредка отмечаются головная боль, головокружение, диарея. Резорбтивные эффекты висмута возможны при длительном лечении в высоких дозах. Описаны характерные висмутовые энцефалопатии (пороговая токсическая концентрация в плазме -100 мкг/л). При почечной недостаточности риск нежелательных побочных эффектов возрастает. Не исключены и лекарственные взаимодействия. Так, при одновременном приеме с тетрациклином, препаратами железа и кальция коллоидные соединения висмута способны ухудшить их всасывание. Существует вероятность хелатообразования и с антацидами. Субсалицилат висмута с осторожностью назначают больным, получающим антикоагулянты, противоподагрические средства и пероральные антидиабетические препараты.

Источник: http://jazv.ru/kont/gastroprotektor/Preparaty_kolloidnogo_vismuta.html



Препараты коллоидного висмута

В клинической практике применяют основной нитрат висмута, висмута субцитрат.

Фармакодинамика и механизм действия.Препараты коллоидного висмута, растворяясь в желудочном соке, образуют коллоидный раствор, который реаги­рует с продуктами распада тканей в области язвы, в результате чего при рН < 5.0 образуется прочная пленка, защищающая дефект от воздействия соляной кис­лоты и пепсина. Кроме того, препараты стимулируют продукцию простагландинов, секрецию слизи и бикарбонатов. Оказывают бактерицидное действие на Helicobacter pylori, хорошо санируют слизистые оболочки и, как правило, хорошо переносятся.

Фармакокинетика. Биолоступность препаратов коллоидного висмута низ­кая. Всосавшаяся часть вещества выводится довольно медленно (при инток­сикациях Т1/2 висмута 4-5 сут с мочой. Невсосавшаяся часть выводится с калом в форме сульфида.

В течение 30 мин до и после приема висмутсодержащих препаратов нельзя принимать антацидные средства и молоко.

НЛР.Препараты обычно хорошо переносятся, потому что оказывают пре­имущественно местное действие. Из-за образования в кишечнике сульфида висмута стул может темнеть. Изредка отмечаются головная боль, головокру­жение, диарея. При длительном лечении в высоких дозах возможны резорб-тивные эффекты (висмутовая энцефалопатия).



Взаимодействие с другими ЛС. Препараты коллоидного висмута уменьшают всасывание тетрациклина, препаратов железа. Препараты с осторожностью назначают больным, получающим антикоагулянты, противоподагрические средства, пероральные сахароснижающие препараты.

Сукралфат -комплексный алюминийсодержащий сульфатированный

Фармакодинамика и механизм действия.Сукралфат в кислой среде (при рН < 4.0) образует вязкий пастообразный полимер. При его реакции с кисло­той постепенно расходуется гидроокись алюминия, пока остатки октасульфата сахарозы полностью не высвобождаются от иона алюминия. Образующийся полианион формирует прочные связи с положительно заряженными радика­лами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (осо­бенно в некротизированных участках), создастся прочный защитный слой.

Фармакокинетика.Препарат оказывает в основном местное действие и прак­тически не всасывается (биодоступность примерно 2%).

НЛР. При приеме препарата возможны запоры.



Взаимодействие с другими ЛС. При необходимости можно сочетать сукрал-фат с антацидами, но при связывании большого количества соляной кислоты сукралфат не образует защитной пленки. Не следует назначать сукралфат С тетрациклинами (нарушается всасывание тетрациклинов).

Мизопростол -синтетический аналог простагландина Е1.

Фармакодинамика и механизм действия.Мизопростол повышает устойчи­вость слизистой оболочки, предупреждая ее некроз, что связано с увеличени­ем продукции слизи и желудке, усиливает секрецию бикарбоната, способству­ет стабилизации слизистого барьера, улучшает микроциркуляцию, дает антисекреторный эффект (подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию). Мизопростол хорошо зарекомендовал себя как защитное средство при приеме ульцерогенных препаратов (НПВС). Фармакокинетика. Препарат хорошо (более 80%) всасывается в желудочно-кишечном тракте. Клиренс практически исключительно печеночный. НЛР. При применении возможны тошнота, рвота, метеоризм, диарея, боли в желудке, редко кожная сыпь, отеки, сонливость, гипо- или гипертензия. кровотечения из подовых путей.

Клинико-фармакологическая характеристика глюкокортикоидов. Классификация глюкокортикоидов. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения глюкокортикоидов. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие глюкокортикоидов с лекарственными средствами других групп.

Источник: http://studopedia.ru/14_132403_preparati-kolloidnogo-vismuta.html



Висмута трикалия дицитрат

Описание актуально на 06.08.2015

  • Латинское название: Bismuthate tripotassium dicitrate
  • Код АТХ: A02BX05
  • Химическая формула: C12H10BiK3O14
  • Код CAS:9

Химическое название

Соль висмута (III) калия 2-гидрокси-1,2,3-пропантрикарбоксилат

Химические свойства

Коллоидный субцитрат висмута относят к группе антацидов и адсорбентов. Вещество обычно находится в составе таблеток, покрытых оболочкой. Его молекулярная масса равняется 704 г на моль.

Фармакологическое действие

Обволакивающее, антибактериальное, гастропротективное, противоязвенное.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Вещество обладает выраженным вяжущим и противовоспалительным действием. Попадая в кислую среду желудка оксихлорид висмута и цитрат висмута осаждаются и образуют хелатные комплексы в виде защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой. Средство стимулирует синтез PgE2, выделение гидрокарбоната и слизи, активизирует защитные свойства слизистой желудка, тем самым, защищая ЖКТ от воздействия агрессивных кислот, солей и ферментов. В зоне, где произошло повреждение слизистой оболочки, накапливается эпидермальный фактор роста. Активность пепсина и пепсиногена начинает снижаться.



Дицитрат Висмута накапливается внутри бактерий Хеликобактер и приводит к разрушению их цитоплазматической мембраны и гибели. Благодаря способности вещества проникать под слой дуоденальной слизи, где концентрация Helicobacter pylori наиболее велика, его эффективность при эрадикации бактерии Хеликобактер значительно выше, чем у аналогичных средств.

Лекарство не всасывается стенками ЖКТ и не проникает в системный кровоток. Неизмененное вещество выводится с каловыми массами. Небольшое количество средства, проникшее в кровь, подвергается метаболизму и выводится с мочой.

Показания к применению

Препарат Висмут Трикалия Дицитрат используют:

Противопоказания

Лекарственное средство нельзя назначать:

  • во время кормления грудью;
  • беременным женщинам;
  • при аллергиина данное вещество;
  • пациентам, с почечной недостаточностью.

Побочные действия

Во время лечения препаратом могут возникнуть:



При длительном использовании данного вещества в центральной нервной системе может накапливаться висмут, это приводит к развитию энцефалопатии.

Висмута Трикалия Дицитрат, инструкция по применению (Способ и дозировка)

В зависимости от заболевания целесообразно использовать различные схемы лечения.

Таблетки Висмута Трикалия Дицитрат принимают внутрь, запивая водой.

Как правило, взрослым назначают по 480 мг средства в сутки, распределенные на 4 приема, за пол часа перед приемом пищи или сном. Также можно принимать по 240 мг, 2 раза в день.

Для детей в возрасте 8-12 лет рекомендуется использовать суточную дозировку 240 мг, по одной таблетке 2 раза в день, за пол часа до еды.

Детям от 4 до 8 лет назначают по 8 мг на кг веса в день, суточную дозировку необходимо распределить на 2 приема. Курс лечения назначает лечащий врач и, как правило, он составляет 1-2 месяца.



В течение 2 месяцев после прохождения курса нельзя принимать препараты висмута.

Передозировка

При длительном приеме сверхдоз препарата наблюдаются: нарушения в работе почек, энцефалопатия.

В качестве лечения назначают: промывание желудка, энтеросорбенты и солевые слабительные средства, симптоматическую терапию.

При нарушениях в работе почек, которые сопровождаются высоким уровнем висмута в крови, показаны: комплексообразователи — димеркапто-пропансульфоновая кислота и димеркапто-янтарная кислота, гемодиализ.

Взаимодействие

Прежде чем приступить к лечению данным средством рекомендуется предупредить своего лечащего врача, если вы принимаете прочие препараты.



Также на эффективность препарата могут влиять: антациды, фруктовые соки и фрукты, молоко.

Условия продажи

При наличии рецепта.

Условия хранения

Хранят таблетки в прохладном месте, без доступа детей, при температуре не выше 25 градусов.

Срок годности

Особые указания

Данное вещество не рекомендуется использовать более 2 месяцев.

Нельзя превышать рекомендуемую суточную дозировку лекарства.

Во время проведения терапии средством кал может окраситься в черный цвет, редко наблюдается изменение цвета языка.



Препараты, в которых содержится (Аналоги Висмута Трикалия Дицитрата)

Отзывы о Висмута Трикалия Дицитрате

Отзывы о лекарственном средстве в основном хорошие. Однако, есть сообщения о развитии необычный побочных реакций в виде повышения температуры, озноба и судорог. Некоторым лекарство просто не подошло. Препарат следует принимать строго по назначению или после консультации с врачом.

Цена на Висмута Трикалия Дицитрат, где купить

Стоимость таблеток Де-Нол составляет порядкарублей за 56 таблеток, дозировкой по 120 мг.

Николай: Когда первые неприятные ощущения появились, не стал тянуть с визитом к специалисту .

Divi: Для человека с интеллектуальной работой очень важно всегда быть с ясной головой. А когда .

Женя: В лечении простатита главное попасть в точку с врачом, а то будете бесконечно слушать .

Кирилл: Был у дерматолога .Назначил мне Акнетин 16мг утром и 8 мг вечером .Сегодня утром забыл .



Все материалы, представленные на сайте, носят исключительно справочный и ознакомительный характер и не могут считаться назначенным врачом методом лечения или достаточной консультацией.

Администрация сайта и авторы статей не несут ответственности за любые убытки и последствия, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник: http://medside.ru/vismuta-trikaliya-ditsitrat

Препараты коллоидного висмута

В. Е. Нейко, И. В. Сарапук, О. Р. Сарапук

Ивано-Франковская государственная медицинская академия



В последнее время большое значение в этиологии и патогенезе целого ряда заболеваний пищеварительной системы придают микроорганизмам. О возможном их участии в развитии воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта высказано предположение еще в конце ХІХ века, когда в желудке животных, а затем и человека были найдены спиралевидные бактерии [14]. Такие находки неоднократно повторялись в прошлом веке [16, 28], однако о них забывали, поскольку, с одной стороны, не удавалось получить культуру микроорганизмов со слизистой оболочки желудка (СОЖ), а с другой стороны, предположения о том, что бактерии могут жить в желудке в присутствии соляной кислоты казались очень смелыми. Этому в большой степени способствовали результаты, полученные E. D. Palmer (1954), который выполнил 1000 аспирационных биопсий, ни разу не обнаружив в желудке человека микроорганизмов. Исследование спиралевидных бактерий прекратилось к восьмидесятым годам ХХ века.

В 1983 году патологоанатом J. R. Warren и гастроэнтеролог B. J. Marchall сообщили об обнаружении множества микроорганизмов на поверхности эпителиоцитов желудка у больных с хроническим гастритом. Из-за сходства при световой микроскопии с кампилобактериями, они получили название Campylobacter pyloridis, а в 1987 году Campylobacter pylori. Вскоре обнаружились существенные отличия Campylobacter pylori от других кампилобактерий, и эти микроорганизмы с 1988 года получили новое название — Helicobacter pylori (Hp), которое отображает их спиралевидную (helic) форму и тропизм к пилорическому (pylori) эпителию СОЖ.

В настоящее время Нр характеризуется как грамотрицательная спиралевидная бактерия длиной 2,0–6,5 мкм и шириной 0,5–0,6 мкм. Генеративний период — сравнительно продолжительный (3–5 дней), что было причиной вышеупомянутых сложностей при получении ее культуры. Бактерия имеет 4–6 однополюсных жгутиков, которые обеспечивают ей большую подвижность [24]. Нр продуцирует уреазу, расщепляющую мочевину, при этом образуется большое количество аммиака, который локально подщелачивает кислую среду желудочного сока. Нр продуцирует также супероксиддисмутазу, каталазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, гемолизин, цитотоксический канцерогенный белок cag А и другие вещества, которые вызывают воспалительные, атрофические и деструктивные изменения слизистой оболочки гастродуоденальный зоны [20, 21].

Целый ряд эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом, свидетельствует о широкой распространенности инфекции Нр [26]. В развитых странах Европы число инфицированных Нр достигает 15–20%, а в некоторых странах Азии и Африки — 70–76% населения [19]. Популяционные исследования показали прямую зависимость социально-экономических факторов и частоты инфицированности Нр. Бразильские ученые установили, что Нр обнаруживается у 96,7% семей, годовой доход которых на члена семьи составляет менее 5 тысяч долларов США [22]. В США доказано, что Нр не обнаруживается в тех семьях, где доход превышает 70 тысяч долларов США [23]. В Украине средний уровень инфицированности Нр среди взрослого населения достаточно высок и составляет около 70% [11]. Существует прямая зависимость инфицированности детского населения от общего уровня развития страны, соблюдения социально-гигиенических норм.

Учитывая такую распространенность Нр-инфекции, заинтересованность в ее исследовании постоянно растет. Нр в настоящее время отводится важная роль в развитии многих заболеваний. В последние годы появилось новое название болезни хеликобактериоз, что означает — хронический инфекционный процесс, вызванный бактериями Нр. Доказано, что развитие таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и MALT-лимфома связано со сложным взаимодействием патогенных факторов Нр и генетическими особенностями макроорганизма, влиянием внешней среды и течением хронического гастрита [6]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки, 80% язв желудка, 78% MALT-лимфом желудка и 52% рака желудка связаны с персистенцией Нр [10]. Мнения относительно взаимосвязи между Нр и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) неоднозначны. R. M. Centa (1994) отводит важную роль Нр в развитии ГЭРБ: наличие ее в слизистой оболочке кардиального отдела желудка и пищевода ухудшает течение рефлюкс-эзофагита. Персистенция Нр в кардиальном отделе желудка способствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. H. I. O’Connor (1999) в ряде работ указывает на распространенность Нр-инфекции при ГЭРБ от 16 до 88%. В последние годы доказано патогенетическое значение Нр при хроническом панкреатите [4, 18]. Американские микробиологи продемонстрировали на VІІІ Европейской гастроэнтерологический неделе (Бельгия, 2000) слайды, где было показано, что в некоторых случаях Нр превращается в кокковые формы, которые обладают тропностью не только к СОЖ, но и могут проникать в клетки печени, вызывать вакуолизацию, баллонную дистрофию гепатоцитов, что следует трактовать как особый вид гепатита.

Изучение роли хеликобактерной инфекции в развитии заболеваний пищеварительной системы заставило коренным образом пересмотреть подходы к лечению.

Эффективная терапия этих болезней предусматривает обязательное уничтожение Нр. Согласно международным показаниям к эрадикации Нр, которые наиболее полно сформулированы в Маастрихтском-2 консенсусе (2000 г.), антихеликобактерная терапия должна проводиться при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, MALT-лимфомах, после хирургического лечения рака желудка и у ближайших родственников больного раком желудка, а также рекомендуется при функциональных диспепсиях, синдромах рефлюкса, приеме нестероидных противовоспалительных средств.

Для лечения Нр-инфекции наиболее эффективными считаются соли висмута (особенно коллоидный субцитрат висмута), антибиотики некоторых групп (амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин), производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол), нитрофураны (фуразолидон, фурадонин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол) [2, 7]. Вышеперечисленные факты послужили основанием для использования в качестве антихеликобактерной терапии нескольких препаратов одновременно (так называемая «тройная» или даже «квадро»-терапия). В состав схем лечения большинство авторов включают коллоидный субцитрат висмута (КСВ). Эффективность КСВ по отношению к Нр является бесспорной. Препараты висмута использовались для лечения гастродуоденальных заболеваний и инфекций, вызванных спирохетами уже в ХVIII веке. Особое распространение они получили в Германии и Англии в ХІХ в. Их действие заключалось, с одной стороны, в уничтожении микроорганизмов, а с другой — в образовании защитной пленки из преципитатов, препятствующей ретроинфузии ионов водорода. Но КСВ выгодно отличается от других солей висмута — обладает способностью растворяться в желудочной слизи, что позволяет КСВ проникать к Нр, которые находятся под слоем желудочной слизи. Растворимость КСВ в 20–100 раз выше, по сравнению с другими висмутсодержащими препаратами [15]. Механизм действия КСВ на Нр достаточно изучен. Вследствие высокой растворимости ионы висмута проникают в слой слизи и желудочные ямки, где вызывают вакуолизацию, фрагментацию клеточной стенки бактерии, конденсацию клеточного содержимого, инактивацию ферментов (уреазы, каталазы, липазы) и нарушение метаболизма Нр, что делает ее нежизнеспособной и чувствительной к защитным иммунным механизмам макроорганизма [1]. Под влиянием КСВ бактерии теряют способность к адгезии, причем антиадгезивная активность КСВ проявляется при концентрации в 1000 раз меньшей, чем при применении других антихеликобактерных препаратов [5].

Следует отметить, что, кроме антимикробного действия, КСВ способствует снижению влияния факторов агрессии в желудочно-кишечном тракте. Это достигается благодаря повышению устойчивости СОЖ к воздействию соляной кислоты за счет укрепления мукозно-бикарбонатного барьера, а также снижения, в среднем, на 20–30% пептической активности желудочного сока вследствие образования комплексных соединений висмута с пепсином [13]. Гастропротекторное действие КСВ обусловлено стимуляцией секреции бикарбонатов и локального синтеза простагландина Е2 в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Это влияние сохраняется еще довольно долго после окончания приема препарата [12]. Ионы висмута способствуют нормализации системы «эпидермальный фактор роста — рецептор», что улучшает регенерацию желудочного эпителия, при этом морфологически СОЖ после терапии КСВ становится ближе к нормальной микроструктуре, чем при лечении другими средствами [25]. К преимуществам КСВ также следует отнести отсутствие резистентности штаммов Нр к препарату [9]. Это особенно актуально в настоящее время, когда наблюдается устойчивая резистентность к наиболее популярным антихеликобактерным препаратам — метронидазолу и кларитромицину.

Особенностью фармакокинетики КСВ является его низкая биодоступность. Через месяц лечения стандартными дозами концентрация висмута в плазме составляет 5-8 мкг/л. В то же время концентрация висмута в желудочном соке достигает 100 мг/л. Та незначительная часть препарата, которая всасывается, выводится из организма с калом в виде сульфида или с мочой, поэтому наличие тяжелой почечной недостаточности является противопоказанием для применения КСВ. В результате образования сульфида висмута возможно потемнение десен, языка, почернение кала. Препарат выводится из организма в течение 8 недель после завершения курса лечения. Поэтому повторный курс нельзя назначать ранее вышеуказанного срока [8].

Из-за возникновения энцефалопатии (раздражительность, нарушение слуха, головная боль, парестезии кистей рук и стоп), вызванной длительным применением больших доз препаратов висмута, в семидесятые годы эти препараты потеряли свою репутацию, что повлекло за собой запрещение применения их во Франции. Но, как показало время, это решение было поспешным. Сейчас потенциально нейротоксичным считается уровень висмута в крови, превышающий 100 мкг/л. Уровень висмута в крови ниже 50 мкг/л при длительной терапии допустим. Между этими значениями находится «пограничная зона» безопасности: показатели выше 50 мкг/л расцениваются как вызывающие тревогу, а показатели выше 100 мкг/л как потенциально токсические (Borsch G., 1988).

В настоящее время в арсенале гастроэнтерологов появился новый отечественный препарат коллоидного субцитрата висмута ГАСТРО-НОРМ. Выпуск препарата налажен на АО «Галычфарм». Экспериментальные исследования доказали, что ГАСТРО-НОРМ является высокоэффективным фармакологическим средством, способствующим восстановлению защитной функции слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и выраженным бактерицидным действием в отношении к Нр. Проведен ряд клинических исследований эффективности данного препарата в лечении заболеваний гастродуоденальный зоны как у взрослых [3], так и детей (Ю. С. Коржинский и соавт., 2001). Кроме висмутсодержащих субстанций в состав препарата входят дополнительные компоненты, которые повышают продуцирование слизи в желудке, усиливая механизмы защиты СОЖ. ГАСТРО-НОРМ за счет усиления регенерации эпителия и стимуляции кровотока в СОЖ способствует быстрому заживлению ее дефектов.

Нами проведено изучение эффективности ГАСТРО-НОРМА в составе антихеликобактерной терапии при язвенной болезни (ЯБ), хроническом гастрите (ХГ) и ГЭРБ. Всем больным проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия, компьютерная рН-метрия. Степень обсеменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Нр определяли с помощью уреазного теста и гистоморфологически. При изучении Нр в гистологических препаратах выделяли три степени обсеменения слизистой оболочки: слабая — до 20 микробных тел, средняя — до 50; высокая — более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении в 400 раз. Уреазный тест оценивали так: желтое окрашивание среды — уреазный тест отрицательный (-), оранжевое — слабо положительный (+), розовое — умеренно положительный (++), красное — резко положительный (+++).

Под наблюдением находились 38 больных ЯБ (из них — 26 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 12 с язвой желудка), ассоциированной с Нр, без осложнений течения заболевания и выраженной сопутствующей патологии. Возраст больных составлял от 22 до 53 лет (29 мужчин, 9 женщин). Больным назначали антихеликобактерную терапию, которая включала ГАСТРО-НОРМ (по 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и четвертый раз перед сном), амоксициллин (по 500 мг 4 раза в день после еды), фуразолидон (по 0,1 г четыре раза в день после еды). Продолжительность терапии составляла 10 дней, после этого пациенты 18 дней находились на поддерживающей терапии, основанной на применении ингибитора протонной помпы ланзопразола в дозе 30 мг два раза в день. Клиническая ремиссия наступала на 3–7 день от начала лечения. Купирование болевого синдрома наблюдалось у 97,3% пациентов, диспептические явления значительно уменьшились у 82,1% больных. У всех больных через 4 недели эндоскопически обнаруживалось рубцевание язвы. Эрадикация Нр была определена у 89,4% больных. В течение 6 месяцев ни у одного пациента не наблюдалось обострение болезни.

Обследовано и пролечено 34 больных с ЯБ в возрасте от 26 до 51 года (мужчин — 19, женщин — 15). По показателям рН-метрии пациентов разделили на две группы. Первую группу (22 пациента) составляли больные с показателями желудочной кислотности состояния гиперацидности (рН 1,40 ± 0,07) и нормацидности (рН 1,89 ± 0,06). Во вторую группу (12 пациентов) вошли пациенты, которые отвечали состоянию гипоацидности (рН 4,76 ± 1,1).

Интерес к антихеликобактерной терапии при ХГ с секреторной недостаточностью обусловлен недостаточным изучением взаимосвязи между обсеменением СОЖ Нр, процессами атрофии СОЖ и кислотопродуцирующей функцией желудка. Профессор А. Аксон (Великобритания) заявил на ІХ Объединенной Европейской неделе, что комбинация Нр и гипохлоргидрия обусловливают уменьшение витамина С в стенке желудка и рост фекальной микрофлоры в желудке, что способствует конверсии нитратов в нитриты и продуцированию потенциальных канцерогенов — N-нитрозаминов. Наряду с воспалением, это стимулирует пролиферацию эпителиоцитов, образование свободных радикалов, способных повреждать ДНК. Ряд авторов подчеркивает взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией и антральной атрофией [27]. Отдельные работы указывают на повышение желудочной кислотности и улучшение гистологических показателей СОЖ у пациентов с атрофическим гастритом после эрадикации Нр [17]. По нашим данным после антихеликобактерной терапии (ГАСТРО-НОРМ, амоксициллин, фуразолидон) повышение желудочной кислотности наблюдалось в 66,6% случаев. Показатели рН снизились с 3,89 ± 0,9 до 2,65 ± 0,24. Нр отсутствовал — у 11 из 12 пациентов через 4 недели после лечения. Для оценки состояния процессов свободно-радикального окисления у больных определяли уровень одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов — малонового диальдегида, который составлял 3,52 ± 0,57 нмоль/мл. После эрадикации Нр данный показатель снизился до 2,87 ± 0,34 нмоль/мл.

У больных с ХГ на основе повышенной или нормальной кислотообразующей функции применялась антихеликобактерная терапия по аналогичной схеме, как при ЯБ. Положительная динамика клинических симптомов отмечалась на первой неделе лечения. У всех пациентов купировался болевой синдром, и у 86,3% больных уменьшились диспептические явления. При морфологической оценке биоптатов отмечалось снижение воспалительного процесса СОЖ в 90,9% случаев, о чем свидетельствует уменьшение степени инфильтрации эпителия желудка и собственной пластинки плазматическими клетками. Через 4 недели после проведенной терапии эрадикация Нр наблюдалась у 20 пациентов из 22.

Проведены наблюдения за 15 больными с ГЭРБ, у которых была обнаружена хеликобактерная инфекция. Диагноз рефлюкс-эзофагита как одного из основных синдромов ГЭРБ основывался на эндоскопических критериях тяжести по классификации Savary-Millera в модификации G.Tytgat et al. (1990) и суточного мониторинга внутрипищеводного рН. В лечебном комплексе использовались схемы лечения как при ЯБ, с добавлением домперидона (по 10 мг три раза в день за 30 минут до еды и четвертый раз на ночь). Возраст пациентов был от 33 до 51 года (8 мужчин, 7 женщин). Динамику симптомов ГЭРБ оценивали через 2 недели, а эндоскопическую картину слизистой оболочки пищевода и наличие Нр — через 4 недели после окончания курса лечения. Динамика считалась положительной при снижении степени тяжести повреждений или заживления дефектов слизистой оболочки пищевода. После 2-х недель приема лечебного комплекса с включением ГАСТРО-НОРМА у большинства больных (86,7%) полностью исчезли изжога, регургитация и боль за грудиной; приблизительно у половины (40,6%) — проявления дисфагии. Уменьшение тяжести повреждений слизистой оболочки пищевода через 4 недели отмечено у 93,4% больных. Отрицательные результаты теста на наличие Нр наблюдались в 80% больных. Улучшение клинико-эндоскопической картины у пациентов было тесно связано с положительной динамикой показателей внутрипищеводной рН-метрии и эрадикацией Нр.

Все больные, принимавшие участие в исследовании препарата ГАСТРО-НОРМ, отмечали его хорошую переносимость. Переносимость препарата оценивалась по субъективным критериям пациентов и включала наличие или отсутствие неприятных ощущений со стороны различных органов и систем, появление побочных эффектов или аллергических реакций после приема препарата. Диспептические явления (незначительная тошнота, ослабление стула), наблюдаемые у некоторых больных, имели кратковременный характер и не нуждались в коррекции.

Полученные результаты использования отечественного препарата ГАСТРО-НОРМ как компонента современного комплексного лечения заболеваний органов пищеварения подтверждают высокую клиническую эффективность и положительное влияние на качество жизни пациентов с хронической воспалительной патологией желудочно-кишечного тракта, которая ассоциируема с Нр. Данный препарат занял достойное место среди аналогов зарубежных фирм. Стоимость ГАСТРО-НОРМА в среднем в 4 раза меньше, чем соответствующих препаратов КСВ иностранного производства, что будет способствовать существенному снижению стоимости лечения заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. Следовательно, ГАСТРО-НОРМ можно рекомендовать как эффективное и доступное лекарственное средство в комплексной терапии заболеваний пищеварительного тракта.

  1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.— М.: Триада-Х., 1998.— 484 с.
  2. Бабак О. Я. Необхідність впровадження заходів по боротьбі з хелікобактерною інфекцією в Україні // Журн. АМН України.— 1998.— Т. 4, № 3.— С. 508–513.
  3. Гриценко І. І., Щербиніна М. Б. Вітчизняний колоїдний субцитрат вісмуту – гастро-норм – базисний препарат у комплексному лікуванні пептичних виразок // Сучасна гастроентерологія і гепатологія.— 2001.— № 2(4).— С. 27-30.
  4. Губергриц Н. Б., Василенко И. В., Остроухова И. Н., Колесникова Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности антихеликобактерной терапии при хроническом рецидивирующем панкреатите // Сучасна гастроентерологія і гепатологія.— 2001.— № 1.— С. 40–46.
  5. Иванников И. О. Преодоление резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам: возможности и перспективы. В кн.: Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // матер. ІІ Международного симпозиума (1-2 апреля 1999 г., Москва).— М., 1999.— С. 50–53.
  6. Лапина Т. Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и H. pylori- ассоциированных заболеваний // Клин. перспект. в гастроэнтерологии, гепатологии.— 2001.— № 1.— С. 21–26.
  7. Редькин Ю. В. Клиническая фармакология антибактериальных средств в лечении больного язвенной болезнью // Матер. 6-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.— Омск.—1997.— С. 6–10.
  8. Рысс Е. С. Звартау Э. Э. Фармакотерапия язвенной болезни.— С-Пб.; М.: «Невский Диалект» — «Издательство БИНОМ», 1998.— 253 с.
  9. Фадеєнко Г. Д. Де-нол переборює резистентність Helicobacter pylori до антибактеріальних препаратів // Сучасна гастроентерологія і гепатологія.— 2000.— № 1.— С. 31–33.
  10. 10. Фадеенко Г. Д. Инфекция Helicobacter pylori. Принципы современного лечения // Журн. АМН України.— 1998., Т. 4, № 3.— С. 495–507.
  11. Швец Н. И., Швец О. В. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у больных с гастродуоденальной патологией по данным 13С-мочевинного дыхательного теста // Матер. ХІV з’їзду терапевтів України.— Київ, 1998.— с. 447.
  12. Bago J., Bacula V. et al. Effects of smoking and Helicobacter pylori on prostaglandin concentrations in gastric and duodenal mucosa of patients with duodenal ulcer and duodenitis // Digestion.— 1988.— Vol. 59, № 3.— P. 82.
  13. Baron J. H., Barr J., Batten J. et al. / Аcid, pepsin and mucus secretion in patients with gastric and duodenal ulcer before and after colloidal bismuth subcitrate (De-Nol) // Gut.— 1986.— Vol. 27.— P. 486–490.
  14. Bizzozero G. Uber die schlauchformigen Drusen des Magen-Darm-Kanals und die Beziehungen hires Epithels zu dem Uberflachenepithel der Schleimhaut //Arch Mikr. Anat.— 1893.— Bd. 42.— P. 83–96.
  15. European Helicobacter pylori Study Group. Current European concept on the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht consensus report (12 – 13 September 1996) // EHPSG Secretariat colition.— 1996.— P. 2.
  16. Freedberg A. S., Barron L. E. The presence of spirochetes in human gastric mucosa // Am. G. Dig. Dis. 1940.— Vol. 7.— Р. 443.
  17. Haruma K., Mihara M., Okamoto E. Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h pH monitoring // Aliment. Pharmacol. Ther.— 1999.— Vol. 13.— Р. 155–162.
  18. Helicobacter pylori infection in patients with chronic pancreatitis and duodenal ulcer / T. Nilmann, S. Larsen, E. Mouritsen, N. Thorsguard // Scand. J. Gastroenterol.— 1997.— Vol. 32, № 12.— P. 1201–1203.
  19. Hou A. S., Chen J. J., Jin Z. P. An epidemiological survey on Helicobacter pylori infection in children // Chung Hau Liu Hsing Ping Hsuch Tsa Chih.— 1995.— Vol. 16, № 4.— P. 237–239.
  20. Kuipers E. J., Perez-Perez G. I., Meuwissen S. G. et al. Helicobacter pylori and atrophic gastritis: importance of the cagA status // J. Natl. Cancer Inst.— 1995.— Vol. 87, № 23.— P. 1777–1780.
  21. Noach L., Tytgat G. Helicobacter pylori infection. Aspects of pathogenesis and therapy.— Amsterdam, 1994.— 165 p.
  22. Oliveira A. M., Queiroz D. M., Rocha G. A., Mendes E. N. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in children of low socioeconomic level in Belo Horizonte, Brazil //Am. J. Gastroenterol.— 1994.— Vol 89, № 12.— P. 2201–2204.
  23. Rauws E., Tytgat G. Campylobacter pylori.— Amsterdam, 1989.— 135 p.
  24. Rohivedder D. Campylobacter pylori. New aspekte zur Pathogeneseund Therapie gastroduodenaler Erkrankungen // Therapiewoche.— 1989.— Bd. 39.— S..
  25. Slomiany B. L., Nischikawa H., Bilski J., Slomiany A. Colloidal bismuth subcitrate inhibits peptic degradation of gastric mucus and epidermal growth factor in vitro // Am. J. Gastroenterol.— 1990.— Vol. 85.— P..
  26. Taylor D. N., Blaser M. J. The epidemiology of Helicobacter pylori infection //Helicobacter pylori in peptic ulceration and gastritis // Ed. B. J. Marshall.— Boston: Blackwell Sci. Publ., 1991.— P. 46-54.
  27. Testoni P., Colombo., Cattani L. The serological indentification of pyloric Helicobacter in chronic gastritis with antral atrophy // J. Clin. Gastroenterol.— 1996.— Vol. 22.— P..
  28. Weber A. F. Uber die Natur und mogliche pathologische Bedeutung von Spirillen in der Fundusdrusen von Hunden und Katzen. Berl. Munch. Tierarztl // Wschr.— 1960.— Bd. 8.— S. 141.

Актуально о профилактике, тактике и лечении →

Обзор существующих вариантов Аденома простаты.

Источник: http://provisor.com.ua/archive/2002/N10/art_25.php

Схемы антихеликобактерной терапии на основе коллоидного субцитрата висмута (Де-Нола)

В настоящее время существуют два направления в лечении заболеваний,

ассоциированных с Н. pylori: использование схем тройной терапии на основе

блокаторов протонного насоса и тройной или квадро-терапии на основе коллоидного

субцитрата висмута (Де-Нола). К настоящему времени опубликовано значительное

число работ, свидетельствующих, что эффективность схем лечения на основе

препаратов висмута эквивалентна таковой на основе блокаторов протонного насоса

[1-3]. Конечный результат терапии зависит в основном от антибиотиков, входящих в

схему лечения, и резистентности штаммов Н.pylori к ним в данной конкретной

Wink de Boer в своей передовой статье в Европейском журнале гастроэнтерологии

и гепатологии справедливо отмечал, что «тройная терапия на основе препаратов

висмута, пожалуй, наиболее широко используется в мире, так как это единственная

эффективная антихеликобактерная терапия, доступная по экономическим соображениям

в развивающихся странах мира, в которых сосредоточено большинство населения

планеты» [4]. В связи с этим неудивительно, что схемы на основе препаратов

висмута входят наряду со схемами на основе блокаторов протонного насоса в

национальные рекомендации по лечению Н. pylori-ассоциированных заболеваний

многих развивающихся стран. Следует также отметить, что наиболее интересные и

впечатляющие результаты по использованию схем антихеликобактерной терапии, не

содержащих производные нитроимидазола, были получены при применении в качестве

базисного препарата солей висмута.

Так, успешно в сочетании с коллоидным субцитратом висмута и различными

антибиотиками был использован фуразолидон [5-8]. В целом, учитывая, что проблема

резистентных штаммов Н.pylori не решена, было бы разумным расширить спектр схем

лечения первой линии с использованием двух базисных препаратов — блокатора

протонного насоса или препарата висмута, а не ограничиваться использованием

препарата висмута только в квадро-терапии, как предлагают авторы Маастрихтского

соглашения-2, принятого в октябре 2000 года в Риме. В нем квадро-терапия

(классическая тройная терапия — висмут + тетрациклин + метронидазол с

добавлением блокатора протонного насоса) остается терапией второй линии, или

резервной. В случае ее неудачи дальнейшая терапия должна определяться

С нашей точки зрения, в таких случаях разумнее использовать схемы лечения,

содержащие резервные антибиотики, и в этом смысле более широкие возможности

представляют схемы на основе препарата висмута (табл. 1), так как из схем на

основе блокаторов протонного насоса используется лишь ограниченный спектр

антибиотиков (производные нитроимидазола, макролиды и синтетические

пенициллины). Схемы на основе Де-Нола дают большую гибкость врачу в составлении

схем терапии, так как помимо указанных выше антибиотиков с ним удачно сочетаются

тетрациклин и фуразолидон — антибиотики, к которым резистентность у Н.pylori

Из нерешенных проблем применения схем на основе Де-Нола следует отметить, что

использование таких антибиотиков, как тетрациклин и фуразолидон в высших

суточных дозировках, которые рекомендуются к использованию, в настоящее время

сопряжено с выраженными побочными действиями, поэтому следует определить

оптимальные дозы указанных антибиотиков, что, безусловно, будет задачей

контролируемых клинических исследований. В пользу того, что такие схемы лечения,

безусловно, можно оптимизировать, свидетельствует тот факт, что в схемах Де-Нол

+ тетрациклин + метронидазол удавалось снижать дозу тетрациклина без ущерба для

эрадикации, но побочные действия уменьшались значительно [9].

Приведенные данные свидетельствуют, что антихеликобактерная тройная терапия с

препаратом Де-Нол остается одной из наиболее широко использующихся в настоящее

время, а с новыми модификациями схем лечения будет связан прогресс в лечении

больных с заболеваниями, ассоциированными с Н.pylori, особенно инфицированных

штаммами Н.pylori, резистентными к производным нитроимидазола или макролидам.

Таблица 1. Схемы на основе коллоидного субцитрата висмута (Де-Нола)

Источник: http://medinfa.ru/article/7/117543/

Препараты коллоидного субцитрата висмута в лечении заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией

Открытие Helicobacter pylori (НР) как одного из ведущих этиологических факторов в возникновении деструктивной гастродуоденальной патологии изменило наше представление о патогенезе этих заболеваний и радикально повлияло на стратегию и тактику лечения

Открытие Helicobacter pylori (НР) как одного из ведущих этиологических факторов в возникновении деструктивной гастродуоденальной патологии изменило наше представление о патогенезе этих заболеваний и радикально повлияло на стратегию и тактику лечения [22,37]. Роль пилорического хеликобактериоза (ХБ) в возникновении гастродуоденальных заболеваний заключается во влиянии на кислотообразующую функцию желудка с усилением агрессивности его содержимого, в развитии желудочной метаплазии, изменении слизистого барьера, адгезии НР с поражением эпителиоцитов, уклонении НР от защитных факторов организма, индукции НР воспалительного процесса в слизистой оболочке (СО), нарушении микроциркуляции, ульцерогенном действии цитокинов [11,42,62,76]. Липополисахарид внешней мембраны НР взаимодействует с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. При этом эпителиоциты теряют контакт с базальной мембраной, в результате чего образуются микродефекты на поверхности слизистой оболочки и ее изъязвление [2,18,27]. По сути, хронический воспалительный процесс, происходящий в СО, является локальным иммунным ответом на инфицирование НР [4,34], о чем свидетельствует состав инфильтрата: плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тканевые базофилы. Среди других факторов, приводящих к развитию заболевания, рассматриваются генетическая предрасположенность, влияние окружающей среды, взаимоотношения между микроорганизмом и хозяином [43]. Согласно исследованиям В. Г. Передерия и соавт. [31], уровень инфицирования населения коррелирует с уровнем экономического развития страны. В Украине средний уровень инфицированности НР среди взрослого населения составляет 80% [10,46]. По эпидемиологическим данным, инфицирование НР — причина возникновения пептических язв двенадцатиперстной кишки (ПЯДК) в 100%, пептических язв желудка (ПЯЖ) — в 80%, мальтом желудка — в 79%, рака желудка — в 52% случаев [40,65,79]. Неоднозначно оценивается роль НР как этиологического фактора гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [ГЭРБ]. Наличие НР в слизистой оболочке кардиального отдела желудка и пищевода ухудшает течение рефлюкс-эзофагита, способствуя расслаблению нижнего пищеводного сфинктера [57]. Именно поэтому Маастрихтский консенсус 1996 и 2000 годов рекомендует проводить антихеликобактерную терапию (АХБТ) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомах, гастритах, после хирургического вмешательства по поводу рака желудка, а также у близких родственников больного раком. Известно, что успешная эрадикация НР уменьшает частоту рецидивов пептической язвы и частоту осложнений язвенной болезни в среднем на 8-10% в год.

При наличии НР-ассоциированной инфекции, согласно Маастрихтскому соглашению, в качестве препаратов первой линии используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), что рассматривается как «золотой стандарт» в лечении хеликобактериоза [8,39,52,59]. В качестве альтернативы можно применять коллоидный субцитрат висмута (КСВ), препараты Де-Нол [10] и его отечественный аналог — Гастро-Норм [11,12,13,55, 58,80]. Преимуществом коллоидного субцитрата висмута является его высокая растворимость в воде. Степень растворимости КСВ в желудочном соке зависит от его рН, оптимальные показатели находятся в интервале 4 и 7. В кислой среде КСВ образует преципитаты в виде гликопротеин-висмутовых комплексов, которые длительное время сохраняются на СО желудка [1,21,55]. Кроме того, КСВ не влияет на базальную и стимулируемую кислотную продукцию желудка, предотвращая синдром «рикошета». Под действием ионов висмута НР теряет способность к адгезии. Одновременно КСВ вызывает вакуолизацию и фрагментацию клеточной стенки и подавляет ферментные системы НР, что делает ее нежизнеспособной. Антиульцерогенный эффект препарата заключается и в повышении стойкости СО к действию соляной кислоты за счет стимуляции секреции бикарбоната и простагландинов, уменьшения протеолитической активности пепсина [72]. Одновременно с выраженным антимикробным действием КСВ нормализует соотношение «эпидермальный фактор роста — рецептор», благодаря чему улучшается регенерация СО [30].

Сам по себе антихеликобактерный эффект КСВ незначителен и находится в пределах 14-40%. Его преимущество в том, что не существует естественной или приобретенной резистентности НР к ионам висмута [40]. Сочетание, по крайней мере, с одним антибиотиком (амоксициллином или метронидазолом) увеличивает степень эрадикации приблизительно до 50%. Достаточно эффективное влияние по отношению к НР имеет лишь тройная терапия, состоящая из соли висмута в сочетании с нитроимидазолом (метронидазолом или тинидазолом) и тетрациклином или амоксициллином в течение 2 недель. Метаанализ, проведенный G. Realdi et al. [66] и P. Unge [73], показал, что применение КСВ с метронидазолом и амоксициллином приводит к эрадикации НР в 73,3% случаев. Еще более эффективной считается комбинация Де-Нола с метронидазолом и тетрациклином, при которой степень эрадикации НР составляет 94%. Г. Д. Фадеенко, ссылаясь на собственные исследования, утверждает, что сочетание двух базисных препаратов (Гастро-Норма и омепразола) с двумя антибиотиками позволяет преодолеть резистентность штаммов НР к производным нитроимидазолов и кларитромицину [40].

Известно, что соли тяжелых металлов, к которым относят субцитрат висмута, при использовании в избыточном количестве могут вызывать интоксикацию, проявляющуюся слабостью, снижением аппетита, артралгиями, повышенной температурой. В более тяжелых случаях возникают гингивит, стоматит, нефропатия, энцефалопатия [48]. Именно поэтому в 70-е годы сложилось отрицательное отношение к препаратам висмута, и их использование было запрещено во Франции [13]. В последующих исследованиях установлено, что такие симптомы интоксикации появляются лишь при достижении концентрации висмута 100 мкг/л, концентрация висмута до 50 мкг/л — нетоксична для организма человека [41]. Де-Нол и Гастро-Норм имеют низкую биодоступность, при их употреблении в желудке и тонкой кишке всасывается меньше 1% препаратов. Большая часть препаратов выводится из организма кишечником. Известно, что через месяц лечения концентрация висмута в крови не превышает 5-8 мкг/л, спустя 8 недель КСВ полностью выводится из организма человека [33]. Эти свойства Де-Нола и Гастро-Норма позволяют использовать их в течение длительного времени в составе антихеликобактерной терапии (АХБТ). Преимущества такого лечения очевидны и не вызывают сомнений [41,73,78]. Курс АХБТ должен включать ингибитор протонной помпы в стандартной дозе и два антибиотика (500 мг кларитромицина, 1000 мг амоксициллина или метронидазола, дважды в сутки) [5,38,52]. При неэффективности такой терапии для достижения эрадикации НР используют вторую линию терапии, в состав которой входят ИПП, препараты висмута субцитрата или субсалицилата по 120 мг четыре раза в сутки, метронидазол по 500 мг трижды в сутки и тетрациклин по 500 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней [5]. Опубликовано значительное количество работ, свидетельствующих, что эффективность схем лечения на основе препаратов висмута эквивалентна тем, которые созданы на основе блокаторов водородной помпы [41,74]. Конечный результат терапии зависит в целом от антибиотиков, входящих в схему лечения, и резистентности штаммов НР к ним [66]. Wink de Boer [50] в статье, опубликованной в европейском журнале гастроэнтерологии и гепатологии, справедливо отмечает, что «тройная терапия на основе препаратов висмута, наиболее широко используется в развивающихся странах и именно в них проживает большинство населения планеты».

По многочисленным сообщениям, вопрос успешного проведения АХБТ становится все более сложным в связи с быстрым ростом штаммов НР, резистентных к большинству препаратов, входящих в схемы эрадикации [8,25,40,64]. За 5 лет активного лечения НР-ассоциированных заболеваний в Гонконге судьба штаммов, резистентных к метронидазолу, увеличилась с 22 до 75%. При использовании кларитромицина в странах ЕС количество резистентных штаммов НР выросло до 15% [54,63]. В Украине и России наиболее достоверно распространена резистентность НР к нитроимидазолам [3,4,26], при этом первичная резистентность — 40%, вторичная — 70% [19,40]. Не вызывает сомнения, что эрадикационная эффективность схем лечения ежегодно снижается и имеет свои географические, популяционные и этнические особенности [5,6]. Решение проблемы заключается в использовании схем лечения, резистентность к которым развивается медленно или вообще отсутствует (тетрациклин, фуразолидон, КСВ) (M. Dore, 2000). Попытки использовать в качестве препаратов первой линии вместо кларитромицина другие макролиды хоть и увенчались успехом [16,35,44,47], однако не решили проблемы в целом [17]. В качестве альтернативы целесообразно создать региональные рекомендации [8], как это сделано для Восточного региона Украины, Москвы и Санкт-Петербурга [5,6,26], используя при этом уреазный, цитологический, бактериологический тесты и Stool-test. В чистой культуре НР определяли резистентность бактерий к антибактериальным препаратам, в частности к амоксициллину, метронидазолу, кларитромицину и тетрациклину. В региональных рекомендациях предлагается использовать несколько схем лечения на основе ИПП (омепразол, рабепразол), амоксициллина, кларитромицина, фуразолидона. Препараты КСВ имеют определенное преимущество в лечении пациентов с пониженной секрецией соляной кислоты, в том числе у больных преклонного и старческого возраста, а также у детей до 18 лет. В. Н. Чернобровый и соавт. провели исследование двух вариантов 3-компонентных схем [44]. Первая схема: амоксициллин по 1000 мг дважды в сутки, азитромицин до 500 мг в сутки три дня, ланзопразол по 30 мг дважды в сутки 7 дней с последующей терапией долечивания в течение двух недель. Вторая схема: амоксициллин в той же дозе, Гастро-Норм по 120 мг четыре раза в сутки, тинидазол (фуразолидон) по 120 мг трижды в сутки 7 дней. В качестве дополнительного препарата во второй схеме добавляется блокатор Н2-рецепторов — фамотидин, который в отличие от ИПП не имеет антихеликобактерных свойств. В основу этой схемы положен эффект снятия явлений желудочной гиперацидности, болевого и диспептического синдромов. Доза и кратность приема препарата подбиралась посредством рН-метрии [45]. Проведенная сравнительная характеристика позволила авторам сделать вывод о том, что обе схемы обеспечивают высокий уровень эрадикации НР. Добавление фамотидина во второй схеме, хоть и не дополняет АХБТ, но обеспечивает быстрое купирование болевого и диспептического синдромов. Обе схемы терапии имеют право на существование.

И. В. Домарева и соавт. обследовали 20 больных с рецидивом заболевания после неудачно проведенной АХБТ [15]. С помощью морфологического, серологического (иммуноферментный анализ набором фирмы «Consorito Lab.», Италия), бактериологического (выделение чистой культуры и идентификация НР с использованием Аре Campy-тестов фирмы Bio Merieux, Франция), молекулярного (определение ДНК НР набором реагентов НПФ «Литекс») методов исследования определена степень инфицирования НР до начала и через 4 недели после завершения АХБТ. У 17 из 20 обследованных больных выделены 15 штаммов НР, резистентных к метронидазолу (88,2%). Использована резервная схема, включающая в себя Де-Нол по 240 мг дважды в сутки, тетрациклин по 750 мг дважды в сутки, фуразолидон по 200 мг дважды в сутки в течение 7 дней. Эрадикация НР достигнута в 95%. Данная схема рекомендована авторами как резервная и альтернативная квадротерапии, но с меньшей частотой побочных эффектов. Схема высокоэффективна у больных язвенной болезнью при инфицировании штаммами НР, резистентными к метронидазолу.

Исследование И. И. Гриценко, М. Б. Щербининой [13] по использованию отечественного препарата Гастро-Норм основывается на его бактерицидном действии. Авторы приводят данные, что под действием препарата уже в течениеминут НР исчезает из слизистой оболочки желудка. Безусловным преимуществом работы является глубокий фармакологический подход к обоснованию сочетанного использования ИПП с КСВ. Приводятся аргументы относительной нецелесообразности сочетания этих препаратов. Известно, что ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) поддерживают рН желудка в пределах 5,5-6,0 в течение суток. В таких условиях Гастро-Норм не может образовывать преципитаты и фиксироваться на СО желудка из-за того, что его оптимум рН соответствует 3,5. Авторами предложена схема лечения больных пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием Гастро-Норма, кларитромицина и амоксициллина в обычных дозах в течение недели. АХБТ требовала последующего дополнительного лечения. 21 день больные получали лансопразол по 30 мг дважды в день. Достигнуто рубцевание в 100% случаев — при дуоденальной и 94% — при желудочной локализации язв. Эрадикационная возможность схемы достигла 92,3%. По результатам исследования сделан вывод, что отечественный препарат Гастро-Норм не уступает по своим свойствам зарубежным аналогам и по показателю «стоимость-эффективность» может быть рекомендован в Украине в качестве препарата первой линии.

По данным Е. М. Стародуба и соавт. [37], использование КСВ в схеме тройной терапии обеспечивает не только высокий уровень эрадикации НР, рубцевание язвенного дефекта у всех больных, но и стимулирует регенерацию поврежденной СО гастродуоденальной зоны. М. И. Дериенко и соавт. [14] приводят результаты открытого, многоцентрового исследования, на основании которого они делают вывод, что использование 4-компонентной схемы противоязвенной терапии на основе Де-Нола позволяет с высокой достоверностью достигать заживления язвенного дефекта с образованием гладкой поверхности рубца, быстро купировать болевой и диспептический синдромы. Пациенты и исследователи оценивают лечение как высокоэффективное.

Вызывает интерес и работа В. Е. Нейко с соавт. [28] по изучению эффективности Гастро-Норма в составе АХБТ язвенной болезни, хронического гастрита и ГЭРБ. Препарат использовали в комплексе с амоксициллином и фуразолидоном в общепринятых дозах в течение 10 дней с последующей терапией лансопразолом по 30 мг дважды в сутки в течение 18 дней. Клиническая ремиссия заболевания достигается через 3-7 суток лечения. Эрадикация НР — 89,4%, на протяжении 6 месяцев обострения болезни не отмечалось. По морфологической оценке биоптатов уменьшение воспалительного процесса в СОЖ наблюдалось в 90,9% случаев. Авторы статьи приводят интересное наблюдение относительно эффективности АХБТ у больных со значительной гипохлоргидрией. После АХБТ повышение желудочной секреции наблюдалось у 66,6% пациентов. У больных ХГ с повышенной или нормальной кислотностью положительная динамика отмечалась в первую неделю лечения, эрадикация НР — в 90,9% случаев. У 86,7% больных ГЭРБ через две недели лечения полностью исчезли изжога, регургитация и боль за грудиной, в 40,6% — дисфагия. Уменьшение тяжести повреждения СО пищевода через 4 недели отмечено у 93,4% больных; НР не выявлена у 80% пациентов. Положительная оценка результатов использования отечественного препарата Гастро-Норм как компонента современной АХБТ при заболеваниях органов пищеварения заключается в улучшении качества жизни больных, экономической доступности.

Заинтересованность к препарату Гастро-Норм проявила и кафедра гастроэнтерологии Запорожского государственного института усовершенствования врачей [32], где использовали Гастро-Норм в комплексе с омепразолом и метронидазолом в общепризнанных дозах для лечения больных гастродуоденитом и язвенной болезнью. Эффективность лечения контролировали путем клинико-эндоскопических и функциональных полиметрических методик. Результаты эрадикации НР оценивали с помощью дыхательного, микробиологического и электрохимического тестирования. Клиническая эффективность лечения отвечала данным, которые приводятся другими авторами. Эрадикация НР на третьей неделе лечения составляла 67,1%, на четвертой — 27,1%. Заживление язвы не достигнуто только в 5,9% случаев. Преимущество работы состоит в том, что путем собственных методик исследования авторы выяснили, как под воздействием комплексного лечения восстанавливались показатели моторики в межпищеварительный период и отношение длительности периодов покоя и работы, а также стабилизировалась фаза желудочной секреции. Применение Гастро-Норма в комплексной терапии заболеваний гастродуоденальной зоны способствует быстрому устранению боли, ускоряет заживление эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки, уменьшает степень активности гастродуоденита и улучшает показатели эрадикации пилорических хеликобактерий. На основании вышесказанного можно сделать вывод о высокой эффективности препарата Гастро-Норм в составе схем АХБТ.

Исследования, посвященные изучению НР, проводившиеся в течение последнего десятилетия, позволили европейскому обществу педиатров, гепатологов и диетологов (ESPGHN) сформулировать ряд положений, в том числе вывод о необходимости эрадикационной терапии детям с выраженной клинической картиной заболевания и впервые выявленным хеликобактериозом. При повторном выявлении НР рекомендуется эндоскопическое обследование с взятием биоптата с последующим микробиологическим исследованием для определения чувствительности штаммов НР к антибиотикам. Одновременно подлежат обследованию и лечению члены семьи больного ребенка. Основным препаратом для лечения НР-инфекции признан коллоидный субцитрат висмута, который комбинируется с амоксициллином или макролидами. С появлением штаммов НР, резистентных к метронидазолу, последний исключен из рекомендованных схем.

На IX съезде педиатров России предложены тройные схемы АХБТ и квадротерапия на основе КСВ. По завершении АХБТ рекомендовано назначать препараты, нормализующие видовой состав кишечной флоры [47,48,56].

С. Л. Няньковский и О. С. Ивахненко, использовав собственный опыт лечения детей и подростков, инфицированных НР, учитывая рекомендации европейского общества педиатров, гепатологов и диетологов, предложили региональные стандарты диагностики и лечения хеликобактериоза у детей [29]. Обязательным условием лечения больного ребенка авторы считают обследование членов семьи, которые проживают с ним, и их лечение в случае подтверждения носительства НР. В схемы эрадикационной терапии обязательно входят КСВ. Такой подход к лечению детей с хеликобактериозом, по мнению авторов, значительно повышает его эффективность. Подтверждением этого является исследование Ю. С. Коржинского [22], использовавшего схему лечения у детей, инфицированных НР, которая включала Гастро-Норм (0,06 г четыре раза в сутки), метронидазол или фуразолидон, амоксициллин, ранитидин или фамотидин (в общепринятых дозах). У всех пролеченных больных достигнут хороший клинический эффект и 100% эрадикация НР. Оценка эффективности препарата Гастро-Норм (группа I — 21 ребенок) проводилась в сравнении с препаратом Де-Нол (группа II — 12 детей). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности использования отечественного препарата. По терапевтической эффективности Гастро-Норм не уступает Де-Нолу, однако экономически более доступен. Препарат можно рекомендовать для лечения эрозивно-язвенных процессов гастродуоденальной зоны у детей.

О. В. Коркушко, Л. И. Коваленко [23,24] подтвердили взаимосвязь хеликобактерной инфекции и морфологических изменений в СО желудка и его кислотообразующей функции у лиц старческого и пожилого возраста. Проанализирована эффективность АХБТ с учетом возраста больных. Показано, что схемы, построенные на основе блокатора Н2-рецепторов гистамина — фамотидина — эффективно обеспечивают быстрое купирование основных клинических симптомов заболевания. Применение схем квадротерапии с включением КСВ сокращает сроки заживления язв, увеличивает частоту эрадикации НР-инфекции, уменьшает число рецидивов заболевания. При применении препарата висмута несколько возрастает частота побочных реакций (тошнота, головная боль, нарушение вкусовой чувствительности, диарея), однако они быстро проходят и не нуждаются в коррекции терапевтического режима.

После проведения АХБТ у 40% больных остаются ощущение боли и диспептические явления [8], получившие название «послеэрадикационный синдром». В основе его лежат гиперфункция ECL-клеток, увеличение массы париетальных клеток, кислотный «рикошет», возникающий после устранения связанных с жизнедеятельностью НР повреждений буферных субстанций, регрессии воспалительных изменений в антральном и пилорическом отделах СО желудка с возобновлением ее функции, включая генерацию водорода протонной помпой, обратную диффузию ионов водорода через поврежденную СО желудка. Вопрос относительно сроков восстановления СО остается открытым. Нет однозначных рекомендаций по ведению больных после успешной эрадикации НР. Согласно Маастрихтскому консенсусу при успешной АХБТ ни одна схема лечения не назначается, лишь при дискомфорте рекомендуется продолжать антисекреторную терапию. Некоторые авторы считают необходимым проводить поддерживающее лечение антисекреторными препаратами в течение 2-3 недель [7,69].

Препараты КСВ целесообразно использовать в схемах эрадикационной терапии НР в составе квадротерапии, в качестве альтернативного подхода при лечении резистентных штаммов НР, при лечении НР-ассоциированных заболеваний у детей, подростков и у лиц старческого возраста. Отечественный Гастро-Норм, как считают гастроэнтерологи Украины, не только является аналогом Де-Нола, но и имеет определенные преимущества, в том числе по показателю «стоимость-эффективность».

Источник: http://www.health-ua.org/faq/gastroenterologiya/1159.html